Seguro Familiar de salud

Sobre el tema de la seguridad social se ha escrito mucho, en particular sobre la implementación del plan básico de salud que recientemente ha sido pospuesto para el 1 de septiembre, para tratar, según se ha manifestado desde el Ejecutivo, de conciliar intereses encontrados. Han sido muchos los comentarios vertidos en la prensa exponiendo las posiciones de los diferentes actores del sector que consideramos deben ser examinados a la luz de lo dispuesto por la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.

La Ley 87-01 es un estatuto jurídico cuyos preceptos emanan directamente de la obligación social del Estado con respecto de sus ciudadanos. Dicha obligación, consagrada expresamente en el ordinal 17 del artículo 8 de la Constitución de la República, da a la Ley un carácter de interés público que hace que sus disposiciones deban ser observadas estrictamente y los principios que la rigen deben estar presentes en todas las decisiones que adopte el regulador y los agentes.

Cabe destacar, por ser estos ejes principales de las diversas discusiones ventiladas en la prensa: (i) el tipo de sistema que el legislador ha consagrado; y (ii) el principio de equilibrio financiero establecido en el artículo 3 de la Ley. Este último es propio de las legislaciones modernas que prevén que dentro del libre juego de la oferta y demanda, se puedan establecer tarifas y ordenar costos que asuman una rentabilidad razonable a los actores del sector para así fomentar la inversión y la resultante competencia, la diversidad de oferta y la calidad en el servicio, todo con miras a asegurar la sostenibilidad del sistema y rendir beneficios al usuario, esto es, a todo ciudadano ubicado en República Dominicana.

En cuanto al tipo de sistema adoptado, es claro que el Estado ha optado por uno que requiere la escalada de servicios, con la finalidad de que una puerta de entrada, como lo consagra el artículo 152 de la Ley y otras disposiciones, permita concientizar al ciudadano con la educación, promoción y prevención de la salud, dando auxilio primario y monitoreando al mismo tiempo los tratamientos y referencias. Esto es lógico pues en un país como el nuestro en vías de desarrollo, donde los principios de solidaridad, universalidad, equidad e integridad deben procurar la mejor distribución de las escasas riquezas, auspiciados y en gran medida subvencionados para su efectividad por el Estado, se necesita ejercer una labor de prevención y control que reduzca los riesgos y por tanto los costos.

De ahí que resulta extraño que se quiera desconocer este sistema, por uno que permita al ciudadano ordinario, sin mayor costo, elegir el especialista que le pueda atender. Así ha dispuesto recientemente la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, en resoluciones que han aparecido en la prensa el pasado 4 de julio. El ciudadano ordinario, subsidiado hasta cierto punto por aquellos de mayores ingresos, puede muchas veces ser tratado con medicamentos a bajo costo, indicados por un médico general familiar. No corresponde a éste, sin ningún estudio u orientación, determinar el área de la medicina relevante para resolver su dolencia. Este sistema no es exclusivo de República Dominicana, sino que ha sido adoptado por otros países con cierto éxito, incluyendo el Reino Unido. Allí, los ciudadanos tienen su médico familiar, usualmente uno cercano a su lugar de residencia, que es quien se encarga de hacer la primera verificación y recopilar el historial que sirve de base a los diagnósticos hechos, tanto por ese médico como por el especialista a quien se refiera.

Del Consejo de Seguridad Social ratificar una disposición que desnaturalice ese sistema, entonces estaría incurriendo en violación a la Ley.

El segundo eje es el costo, esto es, qué se recibe por lo que se contribuye. La propia Ley requiere en su artículo 118, que el seguro familiar de salud se preste “… velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema.” Es preciso que el inicio del seguro familiar de salud sea sobre bases financieras sólidas, donde se sepa de antemano, cuál será la fuente de los pagos a realizar. Tanto las Administradoras de Riesgos de Salud, como los médicos, las prestadoras de servicio de salud y los centros de atención primaria, han hecho reclamos de sumas de dinero, conforme cada uno entiende se prestarán los servicios incluidos en el plan básico de salud. Los empresarios por su parte, afirman que estarían realizando aportes bajo el régimen contributivo, pero de todas formas en buena medida, estarían contratando planes complementarios para sus empleados, lo que implica un aumento de los costos.

Nos preguntamos, ¿dónde están los estudios que soportan estas discusiones? Hasta ahora no se ha ventilado públicamente nada. Las discusiones se ha limitado al estrecho círculo que interactúa con el Ejecutivo, pero el ciudadano ordinario no conoce a ciencias ciertas qué va a recibir por su dinero.

Entonces nos preguntamos, ante este escenario de caos ¿qué pasaría si finalmente se adopta un sistema contrario a cualquiera de las disposiciones que fundamentan los dos ejes señalados e incluso, contrario a lo dispuesto por la Ley 87-01?

El legislador fue preciso al distribuir responsabilidades. Por un lado, existe la responsabilidad general del Estado, establecida en el artículo 174 de la Ley y por otro, la responsabilidad personal de los miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social, prevista en el artículo 23. Es tal esta obligación, que el párrafo V de dicho artículo consagra una responsabilidad solidaria, inusual al sistema jurídico dominicano, en la que los consejeros tienen la obligación de responder por los daños morales y jurídicos que generen, tanto económicamente, como mediante el apremio corporal. La falta administrativa que se consagra es conocida como desviación de poder, la cual presupone un alejamiento de la finalidad de la Ley de parte del funcionario o empleado público que está encargado de aplicarla.

De ahí que la elección del camino por parte de los miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social: o ajustarse a la Ley o alejarse de ella, es una decisión que puede tener consecuencias personales lamentables. ¿Es posible entonces transar principios legales por intereses particulares? La respuesta es que no. Si la Ley es imperfecta, entonces que se modifique.