Un pequeño grupo genera pérdidas millonarias en República Dominicana, Estados Unidos y Europa.
Arismendi Diaz Santana sostiene que el fraude en el sector salud ha alcanzado niveles alarmantes durante el 2024. El experto en seguridad social refiere que se estima una minoría de médicos y centros de salud incurrió en estafas que representaron el 8% del gasto total en salud, con un impacto financiero que supera los 6,250 millones de pesos.
En ese sentido, el economista destacó la valentía de Alicia Ortega al destapar los fraudes contra los seguros médicos ha puesto en evidencia un problema crítico.
El Seguro Nacional de Salud (SENASA) remitió a la Procuraduría General de la República (PGR) una documentación con facturas fraudulentas que superan los 40 millones de pesos.
Dichas irregularidades no solo afectan a los pacientes, sino que también ponen en riesgo la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS) y manchan la reputación de la clase médica.
Diaz Santana indica que estas prácticas afectan a los pacientes, erosionan la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS) y empañan la imagen de la clase médica, como lo han documentado las periodistas Altagracia Ortiz y Doris Pantaleón.
Si bien la mayoría de los profesionales de la salud operan de manera ética, un pequeño grupo de Prestadores de Servicios de Salud (PSS) ha optado por el fraude, generando pérdidas millonarias no solo en República Dominicana, sino también en Estados Unidos y Europa.
Fraudes en medicare y medicaid superan cifras astronómicas
El impacto del fraude en los sistemas de salud no es exclusivo de nuestro país. En Estados Unidos, el Medicare y el Medicaid son víctimas recurrentes de estafas que ascienden a miles de millones de dólares anuales. Según informes del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO):
- Las pérdidas anuales por fraude en Medicare superan los 60 mil millones de dólares debido a facturación por servicios inexistentes o innecesarios.
- En Medicaid, los fraudes se estiman en más de 33 mil millones, afectando directamente a las familias más vulnerables.
Las modalidades de fraude incluyen la facturación por servicios no prestados, cobros excesivos, uso indebido de información de pacientes y sobornos por referencias médicas. Además, hospitales, clínicas y laboratorios han sido señalados por inflar costos mediante facturación duplicada y pruebas innecesarias.
Nuevas estrategias para combatir el fraude en la salud
Ante la magnitud del problema, los gobiernos han reforzado sus sistemas de vigilancia. En Europa, una Dirección especializada de la Unión Europea (UE) utiliza tecnologías avanzadas para detectar infracciones transfronterizas.
En Estados Unidos, organismos como la Unidad de Investigación de Fraudes de Medicare (MFIU) y el Equipo de Aplicación de la Ley contra el Fraude en la Atención Médica (HEAT) trabajan para identificar patrones sospechosos y aplicar sanciones.
El Departamento de Justicia (DOJ) ha recuperado más de 1,700 millones de dólares solo en el año fiscal 2022. A nivel local, el rol de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) sigue siendo cuestionado, ya que no han logrado frenar por completo estas prácticas fraudulentas.
Es evidente que la lucha contra el fraude médico debe intensificarse con medidas más rigurosas, sanciones ejemplares y una fiscalización continua. De lo contrario, el sistema de salud podría enfrentar una crisis de sostenibilidad en el corto plazo.
